LA LOTERIE POUR LA CARTE VERTE

Cout d'Inscription (par famille) : 45 US$ Dollars. Votre paiement doit etre fait immediatement et doit nous parvenir avant le tirage de la loterie autrement votre application ne sera pas consideree. 

U.S DIVERSITY VISA LOTTERY APPLICATION (DV-2009)
  

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Applicant
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Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance * Lieu de naissance *
Nationalite a la naissance (Si differente du pays de naissance) *
 

Epoux de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance

Enfant #1 de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance
  

Enfant #2 de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance
  

Enfant #3 de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance

Enfant #4 de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance

Enfant #5 de l'applicant 
Nom Prenom Autre Prenom
Ville
Date de naissance Lieu de naissance
 

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